Несчастный случай, который привел к ампутации бедра, развивался следующим образом: хирург выделил большую подкожную вену бедра, затем приступил к выделению венозных коллатералей. По невниманию он пересек внутреннюю срамную артерию, которая сократилась в направлении бедренной артерии. Захватывая кровоточащее место «вслепую», хирург травмировал стенку бедренной вены, кровотечение усилилось. Продолжая накладывать зажимы с захватом также и стенки бедренной артерии, хирург повредил и ее, вследствие чего после снятия зубчатого зажима кровь ударила струей. Произведена перевязка артерии. После снятия зажима с бедренной вены также возникло обильное кровотечение. Поскольку хирургу не удалось ушить повреждение вены, он перевязал ее. Возникла гангрена нижней конечности, закончившаяся через 4 дня ампутацией бедра.

В другом наблюдении, приведенном нами в монографии «Болезни периферических сосудов», хирург пересек большую подкожную вену бедра и извлек ее с помощью проводника. Затем он перевязал несколько коллатералей и по невниманию пересек срамную артерию, которая сократилась. Захватывая зажимом «вслепую» кровоточащее место, хирург захватил и разорвал стенку бедренной вены. Продолжая производить захват и пережатие с помощью зажима, он вызвал разрыв на значительном протяжении бедренной вены, которую затем перевязал. Культя вены проксимально также сократилась в сторону бедренной артерии. Нижняя конечность начала постепенно увеличиваться в объеме, поскольку путь для венозного оттока был полностью прерван вследствие удаления большой подкожной вены и перевязки общей бедренной вены. Мы вынуждены были вмешаться, восстановив проходимость в бедренной вене. Для этого в качестве трансплантата нами был использован фрагмент удаленной скрытой вены, которая, к счастью, не была выброшена. После удаления темостатических зажимов через полупрозрачную стенку трансплантата можно было наблюдать циркуляцию крови в сторону сердца. Скорость кровотока была большой, так как конечность, оставшаяся без венозного оттока в течение более 1 ч, была -перегружена кровью.

Конечность больного была спасена и он выписался с выздоровлением.

Известны случаи, когда при операциях по поводу варикозного расширения вен удалялась бедренная артерия, которую ошибочно принимали за большую подкожную вену, или перевязывалась бедренная артерия. В обоих случаях производилась ампутация конечности.

Больная Б. К., 28 лет, госпитализирована в связи с варикозным расширением вен обеих нижних конечностей. Экстирпация варикозно расширенных вен производилась с помощью зонда для катетеризации сердца. Вначале была удалена левая большая подкожная вена, а затем для выполнения того же вмешательства с другой стороны в правую скрытую вену был введен указанный зонд. Зонд из большой подкожной вены проник в бедренную вену, и на самом деле была пересечена бедренная вена. Мы поняли имевшее место заблуждение лишь после оценки большей толщины стенки бедренной вены по сравнению со стенкой большой подкожной вены. Что же касается калибра сосуда, то подкожные вены, могут быть более объемными по сравнению с бедренными в тех случаях, когда имеются большие варикозные расширения. Причинами ошибки были небольшой разрез в паховой области, невнимание к поверхностному расположению бедренной вены у худых людей, но самое главное — поспешность.

При пересечении бедренной вены появляются два феномена, которые не описаны в специальной литературе. Проксимальный сегмент бедренной вены и ее коллатерали опорожняются от крови и спадаются, тогда как нижний (дистальный) сегмент бедренной вены в объеме увеличивается буквально на глазах, а коллатеральные сосуды переполняются. У места пересечения кровь бьет струей, как из артерии, с той лишь разницей, что кровь имеет лиловый оттенок. Переполнение объясняется тем, что по артерии в конечность кровь продолжает поступать, тогда как пересеченная вена не в состоянии обеспечить разгрузку конечности от крови. Таким образом, во всех случаях, когда дистальный конец пересеченной вены быстро увеличивается в объеме, речь идет о глубокой вене.

Лечение не должно запаздывать. Производят выделение проксимального сегмента вены на протяжении 3 - 4 см в целях ее мобилизации. Нижний сегмент никогда не мобилизуется и поэтому его не следует выделять вследствие риска перфорации переполненной вены, цельность которой затем трудно восстановить. Производят гемостаз с помощью зажимов типа «бульдог», которые всегда накладывают ниже коллатеральной ветви, чтобы они не соскочили в случаях создания некоторой тяги. На нижний сегмент зажим накладывают дистальнее глубокой бедренной вены, причем гемостаз производится с помощью также шнура или зажима «бульдог». Мы сшивали вены с помощью отдельных лигатур, используя бинокулярную лупу, чтобы не образовалось сужения на месте анастомоза. После операции не возникло даже малейшего отека. Спустя 2 года результат лечения отличный.

Больной П. В., 34 лет, доставлен в экстренном порядке в нашу больницу в связи  с варикозно расширенными венами, пересеченными венами, пересечением общей бедровои вены, массивным кровотечением. В 10 ч утра того же дня был оперирован в провинции по поводу варикозного расширения вен. При операции возникло сильное кровотечение. Все попытки остановить кровотечение посредством пережатия кровоточащих мест и перевязки их не удались. В этой связи хирург наложил на кожу скобки, доверив медицинской сестре сдавление пахово-бедренной области в течение всего времени транспортировки больного.

Мы тотчас же под общим наркозом с замкнутым контуром и переливанием крови в быстром темпе  для устранения геморрагического шока начали оперативное вмешательство. После удаления крови и сгустков из области скарпова треугольника мы заметили в глубине этого треугольника небольшую зону, из которой происходило обильное кровотечение. Неудачные попытки захватить и пережать кровоточащий сосуд могли быть объяснены недостаточным освещением операционной раны.

Кровотечение нам удалось остановить. Ассистенту было поручено сдавить кровоточащее место указательным пальцем. Тем временем мы продлили разрез на 4 см выше и на 15 см ниже пупартовой связки. Затем была выделена бедренная артерия, под которую проведен шнур и наложен на нее зажим «бульдог».

Целью гемостаза в бедренной артерии было снизить количество поступающей крови в конечность с прерванным венозным оттоком. Каждые полчаса зажим «бульдог» снимался на 5 мин для кровоснабжения конечности артериальной кровью. Произведено выделение бедренной вены в проксимальном направлении, и хотя ее конец не был перевязан, кровотечение из нее было минимальным. Затем проксимальный сегмент вены был мобилизован посредством выделения венозных коллатералей с проведением под каждой из них двойной петли из кетгутовой нити.

Затем мы приступили к выделению дистального сегмента бедренной вены, что было сопряжено с определенными трудностями, поскольку как вена, так и ее коллатерали были переполнены кровью.

Была выделена каждая коллатеральная ветвь, в том числе и глубокая вена бедра, после чего под каждой из них был проведен шнур-держалка. На общую бедренную вену был наложен зажим «бульдог». Концы вены были сближены и фиксированы с помощью четырех отдельных швов; затем, сшивание было продолжено по четверти окружности, при этом была использована лупа. После снятия зажимов никакого кровотечения не было. В послеоперационном периоде на протяжении 5 дней вводились антибиотики. Через 12 дней больной был выписан.

Считаем необходимым напомнить, что прекращение артериальной и венозной циркуляции крови в конечности на протяжении более 10 ч вследствие перевязки-подвздошной артерий может, помимо гангрены конечности, вызвать также смертельную анурию.

Представленные нами описания случайных повреждений сосудов при операции являются неполными, поскольку их вариабельность беспредельна. Налги наблюдения могут помочь в деле предупреждения и лечения не только подобных, но и других вариантов повреждения сосудов, при операции.

Каждый хирург может вспомнить тот или иной инцидент, связанный с повреждением сосуда как в его собственной практике, так и в практике других, а также атмосферу паники во время сильного кровотечения. В связи с этим считаем необходимым напомнить несколько элементарных правил, которые следует иметь в виду в подобных случаях: сохранение спокойствия, особенно со стороны главного хирурга; выполнение гемостаза с помощью указательного пальца (по не марлевыми салфетками, которые закрывают операционную рапу), во время гемостаза, производимого указательным пальцем, очищение операционного поля от крови и кровяных сгустков с помощью аспиратора; если бригада состоит только из двух хирургов, то необходимо пригласить еще одного или двух хирургов на помощь; для улучшения освещения операционного поля, для увеличения разреза или для удерживания ранорасширитслей; пока очищается операционная рана, анестезиолог должен осуществлять переливание крови; необходимость смены имбибированных кровью салфеток; спокойно приступить (примерно через 10—15 мин с момента повреждения сосуда) к захвату и перевязке или восстановлению стенки кровоточащего сосуда.

Похожие статьи

• 

  Систематизация сосудистых повреждений, возникающих при оперативных вмешательствах, практически невозможна из-за большого разнообразия подобной патологии. Такие повреждения могут возникать даже при вып ...

  Повреждение сосудов. Операционные

• 

  Кровотечения вследствие наложения кровоостанавливающих зажимов наступают в тех случаях, когда используются зажимы Потса для аорты. Эти зажимы имеют ряд острых зубчиков, которые при внедрении в аорту п ...

  Кровотечения. Повреждение кровоостанавливающим зажимом

• 

  При недостаточном знании топографо-анатомических взаимоотношений во время операции могут быть повреждены крупные артериальные и венозные стволы. При кровотечении из щитовидпо-язычно-лицевого ствола дл ...

  Кровотечение. Хирургические ошибки